Alers Law

Disability Evaluation Information

Do you currently have a lawyer helping you with your disability claim? | ¿Tienes un abogado ayudándote con tu caso de seguro social? *

Yes | Si

What is your age? | ¿Cuál es su edad? *

Under 18 | Menos de 18

18 - 35

35 - 44

45 - 49

50+

Are you currently treating the condition you're applying for? | ¿Actualmente está recibiendo tratamiento médico para la condición por la que está solicitando? *

Yes | Si

Have you seen a doctor for this condition in the last 6 months? | ¿Has visto a un médico por esta condición en los últimos 6 meses?

Yes | Si

Please list your diagnosed medical conditions that hinder your ability to work | Por favor indique cuales son las condiciones medicas que le impiden trabajar

Are you currently working? | ¿Actualmente estás trabajando? *

Yes | Si

How much do you earn per month before taxes? (Hours per week x Hourly wage x 4.3 = Monthly income) | ¿Cuánto ganas por mes antes de impuestos? (Horas por semana × salario por hora × 4.3 = Ingreso mensual)

More than $1,690 per month | Más de $1,690 por mes

Less than $1,690 per month | Menos de $1,690 por mes

Date last worked (Estimate) | Última fecha en que trabajó (Aproximado)

Please list your jobs from the past 5 years, starting with your most recent employer. | Por favor, indique los trabajos que ha tenido en los últimos 5 años, comenzando con el más reciente.

What is the status of your claim? | ¿Cuál es el estado de su solicitud de beneficios? *

I have never applied and I want to apply for the first time | Nunca he solicitado y quiero aplicar por primera vez

I applied and am awaiting a response | Solicité y Espero Respuesta

I was denied and want to appeal | Me denegaron y quiero apelar

I have hearing scheduled | Tengo una audiencia con el juez agendada

Date of your Hearing | Fecha de su audiencia / corte

Location of your hearing (city name, or indicate if it will be by phone or virtual) | Lugar de su audiencia/corte (nombre de la ciudad o indique si será por teléfono o virtual):

When was your last denial? | ¿Cuando fue tu ultima denegacion?

Have you worked and paid into Social Security for 5 of the last 10 years | ¿Has trabajado y contribuido al Seguro Social durante 5 de los últimos 10 años? *

Yes | Si

Not sure | No estoy seguro

Are you currently receiving Social Security Disability (SSD or SSI) benefits, or has Social Security recently notified you about a redetermination, overpayment or review of your case? | ¿Actualmente estás recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social (SSD o SSI), o el Seguro Social te ha notificado recientemente sobre una reevaluación, un sobrepago o una revisión de tu caso? *

Yes | Si

Is there a deadline or important date you want us to know about regarding your case? | ¿Hay alguna fecha límite o fecha importante sobre su caso?

Yes | Si

Contact Information

First Name | Nombre *

Last Name | Apellidos *

Email *

Phone |Teléfono *

Address *

Street Address

City | Cuidad *

State | Estado *

Zip Code | Código Postal *

How did you find us?

How did you hear about our firm? | ¿Cómo escuchó de nosotros?

Texas Bar Website

Denton Bar Website

An attorney referral | Un abogado

NOSSCR - National Association of Social Security Disability Representatives

NADR - National Association of Disability Representatives

Texas Referal Line Service

Referred by Doctor | Un Doctor

A profesional | Un Profesional (Nurse, Social Worker, CPA, Financial Advisor, Chiropractor or other)

Social Media (Facebook, Instagram etc.)

Google

Workshop (Taller o Conferencia)

Other | Otra

Name of the Person or Agency who referred you | Nombre de la persona o empresa que le refirió a nosotros

Comments or additional information | Comentarios o información adicional

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Free Evaluation: If you qualify for a free case evaluation, a member of our team will contact you to schedule it. We try to respond on the same day, but please allow up to 48 hours for our staff to contact you.

Evaluación Gratuita: Si califica para una evaluacion de caso gratuita un miembro de nuestro equipo se comunicara con usted para agendar su evaluacion. Tratamos de responder a todos el mismo dia, pero denos hasta 48 horas para conmunicarnos.