Alers Law

Disability Evaluation Information

Do you currently have a lawyer helping you with your disability claim? | ¿Tienes un abogado ayudándote con tu caso de seguro social? *

Yes | Si

What is your age? | ¿Cuál es su edad? *

Under 18 | Menos de 18

18 - 35

35 - 44

45 - 49

50+

Are you currently treating the condition you're applying for? | ¿Actualmente está recibiendo tratamiento médico para la condición por la que está solicitando? *

Yes | Si

Have you seen a doctor for this condition in the last 6 months? | ¿Has visto a un médico por esta condición en los últimos 6 meses?

Yes | Si

Please list your diagnosed medical conditions that hinder your ability to work | Por favor indique cuales son las condiciones medicas que le impiden trabajar

Are you currently working? | ¿Actualmente estás trabajando? *

Yes | Si

How much do you earn per month before taxes? (Hours per week x Hourly wage x 4.3 = Monthly income) | ¿Cuánto ganas por mes antes de impuestos? (Horas por semana × salario por hora × 4.3 = Ingreso mensual)

More than $1,690 per month | Más de $1,690 por mes

Less than $1,690 per month | Menos de $1,690 por mes

Date last worked (Estimate) | Última fecha en que trabajó (Aproximado)

Please list your jobs from the past 5 years, starting with your most recent employer. | Por favor, indique los trabajos que ha tenido en los últimos 5 años, comenzando con el más reciente.

What is the status of your claim? | ¿Cuál es el estado de su solicitud de beneficios? *

I have never applied and I want to apply for the first time | Nunca he solicitado y quiero aplicar por primera vez

I applied and am awaiting a response | Solicité y Espero Respuesta

I was denied and want to appeal | Me denegaron y quiero apelar

I have hearing scheduled | Tengo una audiencia con el juez agendada

Date of your Hearing | Fecha de su audiencia / corte

Location of your hearing (city name, or indicate if it will be by phone or virtual) | Lugar de su audiencia/corte (nombre de la ciudad o indique si será por teléfono o virtual):

When was your last denial? | ¿Cuando fue tu ultima denegacion?

Have you worked and paid into Social Security for 5 of the last 10 years | ¿Has trabajado y contribuido al Seguro Social durante 5 de los últimos 10 años? *

Yes | Si

Not sure | No estoy seguro

Are you currently receiving Social Security Disability (SSD or SSI) benefits, or has Social Security recently notified you about a redetermination, overpayment or review of your case? | ¿Actualmente estás recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social (SSD o SSI), o el Seguro Social te ha notificado recientemente sobre una reevaluación, un sobrepago o una revisión de tu caso? *

Yes | Si

Is there a deadline or important date you want us to know about regarding your case? | ¿Hay alguna fecha límite o fecha importante sobre su caso?

Yes | Si

Contact Information

First Name | Nombre *

Last Name | Apellidos *

Email *

Phone | Teléfono *

Address *

Street Address

State | Estado *

City | Cuidad *

Zip Code | Código Postal *

How did you find us?

How did you hear about our firm? | ¿Cómo escuchó de nosotros?

Texas Bar Website

Denton Bar Website

An attorney referral | Un abogado

NOSSCR - National Association of Social Security Disability Representatives

NADR - National Association of Disability Representatives

Texas Referal Line Service

Referred by Doctor | Un Doctor

A profesional | Un Profesional (Nurse, Social Worker, CPA, Financial Advisor, Chiropractor or other)

Social Media (Facebook, Instagram etc.)

Google

Workshop (Taller o Conferencia)

Other | Otra

Name of the Person or Agency who referred you | Nombre de la persona o empresa que le refirió a nosotros

Comments or additional information | Comentarios o información adicional

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